CONTRAT D'ABONNEMENT

Coordonnées
Statut (*) :
Société (*) :
Civilité (*) :
Nom (*) :
Prénom (*) :
Date de naissance exemple:12/12/1936 (*) : / /
No de Rue (*) :
Type de voie (*) :
Nom de rue (*) :
Adresse complémentaire :
Code postal (*) :
Ville (*) :
Pays (*) :
Téléphone fixe :(*)
Téléphone mobile :
Adresse Mail :(*)
(*)champs obligatoire
ETAPE SUIVANTE
Rappel de l'offre matériel
Veuillez à présent renseigner l'offre choisie et le type de matériel vendu :
Je m'abonne à BIS avec prélèvement mensuel  
Je m'abonne à BIS avec règlement comptant d'un an  
   
   
Je choisis la formule Panorama (4,90€ / mois 99,00€ / an)  
Je choisis la formule Panorama+Cinérama (9,80€ / mois 159,00€ / an)  
Je choisis la formule Panorama+Night (9,80€ / mois 159,00€ / an)  
Je choisis la formule Panorama+Arabis (9,80€ / mois 159,00€ / an)  
Je choisis la formule Ultimum (Panorama+Night+Arabis) (13,90€ / mois199,00€ / an)  
Je choisis la formule Ultimum (Panorama+Cinerama+Arabis) (13,90€ / mois199,00€ / an)  
Je choisis la formule Ultimum (Panorama+Cinerama+Night) (13,90€ / mois199,00€ / an)  
Je choisis la formule Ultimum Plus (Panorama+Cinerama+Night+Arabis) (17,90€ / mois249,00€ / an)  
Références de l'appareil de réception (labellisé VIACCESS)
Magasin : MDAntenne DIFFUSION
Marque de votre appareil :
Modèle de votre appareil :
N° de série :
Vers quel satellite votre antenne pointe-t-elle ?
Atlantic Bird 3 (5°) Ouest :
Hotbird (13°) Est :
Autre :
J'accepte les conditions générales de vente :
N'oubliez pas de joindre un R.I.B à votre contrat final pour prélèvement mensuel
RENSEIGNEMENT BANCAIRE (obligatoire *)
*NOM DE LA BANQUE :
*N° ET RUE :
*VILLE :
*CODE POSTAL :
*CODE BANCAIRE :
*INDICATIF :
*N° COMPTE :
*CLE R.I.B :